今年76岁的刘老太太（化名），2年前诊断肺腺癌。患者因“咳喘2年，加重伴痰中带血1周”入院。患者1周前出现痰中带血，3天前外院CT示双侧支气管内新生物（左下叶、右上叶）伴双肺多发占位。

患者入院后生命体重尚平稳，偶有咳嗽，咳少量血痰，入院后给予抗感染、止咳化痰平喘、止血等对症治疗，患者于凌晨5点剧烈咳嗽后出现呼吸困难血氧饱和度37%，患者面唇紫绀，端坐呼吸，焦虑烦躁，憋闷，窒息感，患者呼吸急促，查体右侧呼吸音消失，给予高流量吸氧60L/min，吸氧浓度100%，继续补液,止血、抗感染、平喘等对症治疗。心电监护，患者血氧饱和度维持在80—90%左右波动，血压120/67mmHg。

患者剧烈咳嗽出现血氧饱和度下降，需考虑气胸，肺栓塞等疾病，完善床边胸片提示右肺中下肺野弧形致密影需考虑右侧大量胸水与肺不张，右肺上叶团块状实变，左肺上叶团片状病灶，呈不规则状，需根据CT鉴别性质（见图一）。

床边彩超示双侧胸腔未见积液；右下肺不张。

呼吸介入科陈慧冬主任评估患者病情后考虑患者剧烈咳嗽后肿瘤出血形成血凝块引起窒息，患者右上叶肿瘤占位，右下叶肺不张，左上叶肿瘤占位，按照全肺5叶18段的解剖分区，只有左下叶肺（占全肺1/5）在工作，完全难以提供全身氧供，必须紧急支气管镜介入治疗，取出血栓，若患者出血持续，蔓延至左侧支气管，极可能随时窒息死亡。但患者拒绝紧急气管插管，需急诊气管镜手术取出气道血栓。

在ICU、麻醉科及呼吸介入科医生的配合下，患者高流量吸氧转运至支气管镜室行急诊支气管镜手术，患者全麻下急诊支气管镜检查，取出右主支气管管口血栓堵塞（见图二）；钳取巨大血栓后（长度大于2cm，见图三），患者右上叶持续渗血，局部止血药物喷洒和ACP热消融止血后，未见明显活动性出血，患者舒醒后，呼吸困难迅速缓解，感叹今天真是太危险了，感谢医务人员把她从“死神”手里抢回来了！

患者术后复查胸片，右肺复张（见图三）

陈慧冬主任医生指出：咳血是呼吸科常见危重症之一，特别是对于咳嗽反射较弱的老年人，突发大咳血可引起患者窒息死亡。引起咳血的病因包括：呼吸系统疾病如：呼吸道高热，肺结核、支气管扩张，肺部恶性肿瘤，肺血管疾病如肺栓塞等，血管畸形与异常如dieulafoy’s 病  ;心血管疾病如二尖瓣狭窄；风湿免疫系统疾病如SLE、ANCA相关血管炎，Goodpasture综合征等；肝脏系统疾病如肝硬化脾亢，其他血液系统疾病如血小板减少性紫癜、白血病等。

对于突发大咳血需要及时至呼吸介入专科就诊，查明原因，对症治疗，人气道容量约150ml，对突发性大咳血（一次咳血量大于100ml，或24小时咳血量大于150ml）需立即至医院救治，避免因延误诊治导致窒息死亡。

大咳血的治疗包括：

1.内科治疗：绝对卧床休息，药物止血（垂体后叶素、酚妥拉明等），积极寻找病因。

2.血管介入治疗（支气管动脉栓塞术）

3.支气管镜介入治疗（血凝块堵塞气道引起窒息时需急诊支气管镜治疗）

4.外科手术（手术切除病变部位）

5.原发病的治疗。

作者：张梦